罕見病兒科醫師培訓

　　摘要

　　罕見病的兒科醫師培訓是罕見病工作面臨的諸多挑戰和難點之一。應充分認識培訓重要性，密切關注國內罕見病相關政策和規定，科學客觀根據罕見病疾病特點以及各地罕見病患者診治需求，分層次、按需求、重實踐地有序開展罕見病兒科醫師培訓，旨在使罕見病患者最大獲益。

　　關鍵詞

　　罕見病;兒科醫生;培訓;醫學教育

　　作者單位：北京大學第一醫院兒科，北京 100034

　　電子信箱：djnc_5855@126.com

　　說到罕見病，“繞不開”的話題就是“罕見病定義”。然而檢索公開發表的科技論文，會發現事實上并無國際共識的罕見病定義，例如美國在“促進健康和預防疾病 1984年修正案”(Health Promotion and Disease Prevention Amendments of 1984)中指出發病率<1/2000的疾病為罕見病[1]，歐洲藥品機構界定罕見病為發病率<5/10 000(相當于1/2000)，日本衛生勞工和福利部界定罕見病為發病率<1/2500。2015年國外有系統綜述顯示關于罕見病定義跨不同地區或區域的1109個組織對于罕見病竟然有296個不同的定義。我國關于罕見病定義，2010年中華醫學會醫學遺傳學分會曾將患病率低于1/500 000，或新生兒發病率低于1/10 000的疾病歸屬為罕見病[2];2018年國家衛生健康委員會、科學技術部、工業和信息化部、國家藥品監督管理局及國家中醫藥管理局共同發布《第一批罕見病目錄》，以目錄的形式確定了我國的121種罕見病。2021年全國罕見病學術團體主委聯席會議經過慎重研討，提議我國定義罕見病以3個“維度”：(1)新生兒發病率<1/10 000;或(2)患病率<1/10 000;或(3)單病種患病人數<140 000。雖然某一單病種罕見病的發病率或患病率或患病人數少，然而罕見病種類繁多，為5000～8000種[3]，因此罹患罕見病的總人數不可小覷。此外，罕見病中有50%～70%影響兒童，約80%因遺傳所致，約占1歲內因病死亡病例的35%，約三分之一患罕見病兒童5歲內病故[4-11]。由此可見罕見病的危害大，應予以高度重視。然而目前診治罕見病尚面臨諸多挑戰，其中如何進行罕見病的醫師培訓就是挑戰、也是難題之一。

　　1　為什么要進行罕見病的醫師培訓

　　作為執業醫師，終身學習幾乎是職業特征。因此我們的醫師會有常規的制度和豐富的資源進行繼續學習。然而罕見病畢竟是一個相對新的概念，國際對其認識也不過幾十年，國內僅為十幾年，如前所述，迄今關于罕見病的定義尚未達成共識，但基本都是參照疾病發病率或患病率或患病人數界定的一類綜合病種，內涵仍然是疾病，因此針對罕見病的診斷、治療、預防以及研究等，是要依賴醫師的。而以往常規的醫學生教育以及畢業后繼續醫學教育，幾乎不涵蓋罕見病，這顯然不利于對罕見病的診治和防控。罕見病，顧名思義，不同于多發病、常見病，臨床實踐中少見甚至從未見過，因此絕大多數醫師不會診治罕見病，導致罕見病漏誤診，延誤甚至錯誤治療。國外有研究指出1種罕見病從發病到確診平均大致需要4.8年的時間[12]。筆者曾經做過一項回顧性研究，結果顯示罕見腎臟病Alport綜合征從發病到確診平均為18.2個月，最長33年;在延誤診斷期間分別有19.0%和43.0%的患者誤用激素或免疫抑制劑治療[13]。有專家“戲言”：會診治罕見病的醫生比罕見病還罕見!因此，需要通過醫師培訓，提高診治罕見病的能力。此外，當今不斷增長的對于罕見病的關注，除了得益于社會文明的進步以及社會經濟的發展，生物醫藥領域突飛猛進的新技術及其在臨床的應用是重要因素。換言之，由于科技進步，使得許多原來歸屬為疑難、罕見的疾病得到確診，某些罕見病甚至有了治療藥物。那么，面對如此快速的科技進展以及給臨床帶來的新的認知、新的技術、新的治療藥物，臨床醫師如何跟進，如何掌握新進展、更好地為患者服務?解決這些問題的手段之一便是有序地進行罕見病的醫師培訓。許多罕見病都具有累及多器官或系統的特點，因此，臨床表現復雜，首發癥狀多樣。同一種罕見病表現出來的癥狀體征，可能會涉及多個臨床亞�？�，因此患者可能會到多個亞�？魄筢t問藥。因此，有必要通過適宜的罕見病醫師培訓，加強醫師對罕見病的認識，提高醫師初步診斷，甚至進一步診治罕見病的能力。如前所提及，由于大部分罕見病因遺傳所致，發病多在兒童期，因此兒科醫師較成人科醫師會有更多機會面對罕見病的診治問題。兒科罕見病醫師的培訓尤其必要和重要。

　　2　罕見病兒科醫師培訓什么

　　罕見病單一疾病患病人數少，屬于罕見。但是屬于罕見病的疾病種類卻很多，近萬種。逐一對所有或大部分罕見病進行培訓，顯然不現實。筆者建議罕見病醫師培訓是否可以分成“共性培訓”和“個性或特性培訓”兩大部分。“共性培訓”中建議適當介紹罕見病概念的“今世前生”，即罕見病概念最初建立的緣由，隨后的延伸和發展，各國或地區間的差異，以及為什么要提出罕見病的概念。這些似乎屬于社會學屬性的內容體現在罕見病醫師培訓，對于提高對罕見病的關注和社會認知非常重要，會吸引更多有專業有社會責任心的人士加入到罕見病推進工作中。“共性培訓”還要充分考慮大多數罕見病為遺傳性疾病，因此務必進行臨床遺傳學基本概念、基本原則、基本診斷技法的培訓。例如，孟德爾中心法則;孟德爾遺傳規律以及如何通過家系進行疾病遺傳型判斷;基因檢測基本原理和常用方法;基因檢測報告解讀要點等。其中，關于基因檢測在共性培訓中，建議側重技術方法的原理，技術方法的進展以及技術進展的意義和臨床應用價值。這個培訓內容看似簡單，因為好像僅僅“原則性”的內容，然而實際能為兒科醫師培訓好這些相關知識，使他們在臨床實踐中確實獲益，恰當應用新科技、尤其臨床遺傳學技術方法于疾病診治當中，實則不易。這對培訓者也是極大挑戰：過于偏重遺傳學或方法學，臨床醫師會感覺“聽得懂用不上”;過于傾向臨床應用，有時會因未能做到對科技進步及新技術方法的知其然知其所以然，而在臨床實踐中誤解、甚至誤用。“個性或特性培訓”筆者認為是針對不同亞�？�、不同種類罕見病的培訓，當然要由相關疾病的專家針對相關疾病的診斷、治療以及其他臨床問題進行培訓。由于是針對醫師的培訓，因此最好結合具體病例展開相關診治知識的講授和經驗分享。對于已經發表了國際和(或)國內診治專家共識、意見、建議、指南的罕見病，建議要重點進行診治專家共識、意見、建議、指南的解讀，同樣要結合實際病例進行解讀。因為罕見病，大部分臨床醫師沒有或少有實際病案的經驗，而大部分罕見病臨床表現異質性很大，起病隱匿或不典型，極易出現誤診誤治。只有結合具體病例、結合前人以及他人(包括培訓者)經驗的講授、培訓，才能使臨床醫師獲益，在實踐中少走彎路，不走錯路。

　　3　怎樣進行罕見病兒科醫師培訓

　　涉及臨床疾病知識以及技能的醫師培訓工作，各亞�？祁I域均有豐富的經驗。然而當前在我國進行罕見病醫師培訓，筆者認為“哪些”醫師、進行“哪些”相關的罕見病的“哪些”培訓，是值得重視和商榷的。針對這3個“哪些”，首先需要知曉的是我國目前針對罕見病醫藥、醫保等部門出臺的相關政策或規定的文件，其中重要的文件之一為《國家衛生健康委辦公廳關于建立全國罕見病診療協作網的通知》[14]，即建立了包括1家國家級牽頭醫院、32家省級牽頭醫院和291家成員醫院的罕見病診療協作網(以下簡稱協作網醫院)。由此可見，從國家層面針對罕見病的診治醫院布局了層級，現階段“協作網醫院”共324家，其中有明確的國家級牽頭醫院和省級牽頭醫院。因此，開展罕見病醫師培訓應充分參考全國罕見病診療協作網，分層級進行罕見病的醫師培訓。誠然，全員或所有醫師都應該知曉什么是罕見�。汉币姴〉母拍�、理念以及定義，即便定義仍然存在地區、國家之間的差異，以及專家之中的異議，還應使所有醫師(甚至醫學生)了解罕見病的共性特點。對全員或所有醫師培訓單一的罕見病的診治，哪怕僅圍繞我國《第一批罕見病目錄》中的121種罕見病的逐一疾病的培訓，顯然是不現實、不可行的，因為罕見病的罕見，醫師可能在一生的醫療實踐中都不會遇到1例罕見病;而臨床醫學是一門實踐性很強的學科，沒有實際病例，紙上談兵，將事倍功半。因此有了這些基本概念，有助于醫師在臨床實踐中多一份罕見病的思考，將遇到的可疑罕見病例轉診到“協作網醫院”進行進一步診斷、鑒別診斷及治療。對于“協作網醫院”中國家級牽頭醫院和省級牽頭醫院的醫師，培訓內容應盡可能全面和深入：全面培訓指至少包括我國《第一批罕見病目錄》中的121種罕見病的相關診斷和治療內容的培訓，當然不限于這121種罕見病。因為即便這121種罕見病在“牽頭醫院”的醫師也未必均了解、掌握，原因還是因為罕見;但作為牽頭醫院的醫師，責無旁貸。深入培訓指除了疾病診斷和治療的知識和技能，還應盡可能涉及發病機制、最新進展以及疾病管理等內容，以利于在全國發揮引領和指導作用。對于“協作網醫院”中291家成員醫院的醫師，培訓的疾病種類可參考“牽頭醫院”醫師的培訓，但內容最好有所側重，著重于各罕見病的診斷要點、鑒別診斷思路、治療原則。此外，我國逐漸建立了分級診療系統和制度，因此是否考慮在不同省市根據當地罕見病患者的診治需求進行培訓，并著重培訓如何參與到罕見病的隨訪、管理等長期醫療工作。如前所述，由于大多數罕見病為遺傳性疾病，因此疾病特征之一為慢性、終生性，需要長期接受治療、看護及康復等，“上級”醫院明確診斷、制定長期醫治方案后，患者就近隨訪才是上策。因此罕見病醫師培訓要對可能參與患者隨訪的醫師進行相關罕見病治療、看護、康復以及如何隨訪等內容的培訓�？傊�，由于罕見病單病種雖然罕見，但疾病種類繁多，期待短時間內數百家醫院的醫師快速掌握百余、千余種罕見病的所有知識技能，不太實際。罕見病醫師培訓不可能像常見病的培訓那樣廣，例如新冠病毒感染相關防治知識幾乎需要“全員”培訓;也不同于為提高對罕見病的認知、加強對罕見病患者的關愛而在大眾、社會層面開展的科普教育和宣傳。筆者認為罕見病兒科醫師、乃至醫師培訓需切合我國現行醫療診治體系，密切關注國內罕見病相關政策和規定，分層次、按需求、重實踐地有序開展，通過反復培訓、實踐、再培訓，提高診治罕見病的能力，切實使罕見病患者獲益。

　　參考文獻 (略)

　　(2021-11-25收稿)

　　作者： 中國實用兒科雜志 中國實用兒科雜志

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　　中國實用兒科雜志